| ご注文内容 | ご注文日 | 年 月 日 | ||
商 品 名 |
数 量 |
セット 数 |
単 価 |
金 額 |
| 小 計 | 円 | |||
| 送料（お買上金額５万円以上で無料） | 円 | |||
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| 合 計 | 円 | |||
FAX専用ご注文用紙（印刷してお使いくださいませ）
| ご注文内容 | ご注文日 | 年 月 日 | ||
| 商 品 名 |
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| 小 計 | 円 | |||
| 送料（お買上金額５万円以上で無料） | 円 | |||
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| 合 計 | 円 | |||
| ★お支払方法（番号に○印を付けてください） | |||
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| 1 | 出荷(発送) | クロネコヤマト便 ５万円未満は着払い発送のみ | |
| 2 | 銀行振込 | 群馬銀行 太田支店 普通預金 0705045 | 口座名義 ユ）ケーアイテーサービスカンパニー |
| ★お届け先（備考以外はもれなくご記入ください。個人情報はお申込以外に利用いたしません） | |||
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| お 名 前 | フリガナ | ||
| ご 住 所 | 〒 | ||
| 電話番号 | 市外局番 − − | FAX番号 | 市外局番 − − |
| お届けご希望日 | 年 月 日 | ★クロネコヤマトでのお届けになります | |
| ご希望時間 | ○印を付けてください 午前中 12-14時 14-16時 16-18時 18-20時 20-21時 | ||
| 備 考 | |||
